Dr n. med. Ryszard Maranda - Specjalista Urolog

Gabinety urologiczne w Tuszynie i Łodzi

Centrum Urologii Maranda sp.j.

Tuszyn ul. Polna 16/20
(Na terenie Kliniki Inventiva - Tuszyn
telefon kontaktowy: 665 303 630
wtorek, środa i piątek: 15.30 - 19.00

Gabinet Urologiczny

Łódź ul. Brzechwy 7 A
(I piętro) na terenie Remed –Rehabilitacja sp. z.o.o
telefon kontaktowy: 665 303 630
poniedziałek, czwartek: 15.30 - 19.00

Konsultacje po uprzednim ustaleniu terminu wizyty
pod numerem tel. 665 303 630
od poniedziałku do piątku w godzinach 10.00 - 18.00

Urostomia - przetoka moczowo-skórna - poradnik - Pielęgnacja urostomii

Email Drukuj

Spis treści

XII. Pielęgnacja urostomii

Konieczność wytworzenia stałej przetoki moczowej, wiąże się niewątpliwie z poważnym kalectwem pacjenta. Dlatego bardzo istotne jest zaakceptowanie przez niego zmienionego obrazu własnego ciała (z ang. self image), zrozumienie istoty proponowanej operacji, oraz nauczenie się podstawowych zasad pielęgnacji stomii jeszcze przed zabiegiem chirurgicznym.

Po zabiegu pacjent powinien przyswoić sobie umiejętność samocewnikowania szczelnych zbiorników, zakładania i prawidłowego doboru sprzętu stomijnego tak, aby przed wypisaniem ze szpitala stał się możliwie samodzielny. Jest to podstawowy warunek trudnego procesu rehabilitacji i akceptacji przez pacjenta własnego kalectwa.

Wielu chorych ma trudności z samocewnikowaniem lub wymianą sprzętu stomijnego ze względu na niemożność przezwyciężenia psychicznej bariery wstrętu lub obaw o możliwość samouszkodzenia przetoki. Wcześniejsze wyjaśnienie takich problemów nie zawsze bywa możliwe i prowadzić może niekiedy po operacji do konieczności współdziałania z psychologiem lub psychoterapeutą. Skrajne przypadki braku akceptacji danej przetoki, wymagać mogą operacyjnej zmiany sposobu odprowadzenia moczu.

Pierwszą metodą operacyjną zapewniającą szczelność wytworzonego jelitowego zbiornika na mocz, wykonywaną w naszym szpitalu (1983 r.), była operacja Kocka. Wśród powikłań po tej operacji, obserwowaliśmy odgłabianie się zastawki oraz zagięcie ramienia odprowadzającego. Pierwszy typ powikłań powodował nieszczelność i moczenie się, drugi trudności w cewnikowaniu.

Wszyscy ci chorzy wymagali korekcji operacyjnej. Większość chorych po operacji Kocka miało kamicę zbiornika spowodowaną wytwarzaniem złogów na zszywkach tantalowych, służących do uformowania zastawek, co również wymagało jednorazowych lub wielokrotnych zabiegów endoskopowych kruszenia i usuwania złogów.

W naszym oddziale zbiornik Kocka został ,,wyparty” przez operację Benchekrouna i zbiornik moguncki typu pierwszego. Stało się tak również po części z przyczyn ekonomicznych, ponieważ uniknęliśmy konieczności używania drogich zszywaczy. Zabiegi te są również mniej skomplikowane technicznie i przez to mniej czasochłonne. Jednak i takie operacje mogą przysparzać problemów chorym.

Pacjentów samocewnikujących się należy poinstruować, aby cewnikowali się cewnikami 16 - 18 Ch, co około 4 godziny, z wydłużeniem przerwy nocnej. Część z nich, w pewien czas po zabiegu ma problemy i trudności z wprowadzaniem cewników do przetok. Może to być spowodowane zwężeniem lub zwłóknieniem pierścienia skórnego lub bolesnością skóry w okolicy otworu przetoki. W takim przypadku zaleca się stosowanie miejscowo maści zmiękczających skórę wokół przetoki. U części chorych mogą wystąpić trudności z umieszczeniem cewnika w dnie zbiornika, co może być spowodowane zagięciem kanału przetoki.

Takie problemy mogą powodować znaczne obniżenie ,,jakości życia" pacjenta (quality of life). W skrajnych przypadkach należy rozważyć zmianę sposobu odprowadzenia moczu.

Po operacjach Brickera, Wallace II czy Colon conduit, na skórze powłok znajduje ujście fragment jelita stanowiący wstawkę pomiędzy układem moczowym, a skórą.

Należy wyjaśnić, że podobnie jak w przetokach kałowych, wyłoniona na skórę przetoka moczowo-jelitowa nie posiada zakończeń nerwów czuciowych, co oznacza, że jej mycie i dotykanie nie sprawia bólu. Dotykając urostomii, dotykamy jelita, którego wewnętrzna strona została wywinięta w czasie operacji i kontaktuje się ze skórą.

Ponieważ błona śluzowa jelita zawiera dużą ilość naczyń krwionośnych, podczas zabiegów pielęgnacyjnych, związanych z wymianą płytek czy samocewnikowaniem, mogą wystąpić niewielkie krwawienia.

W przypadku przetok, do których wytworzenia użyto jelita, pacjenci obserwować mogą duże ilości śluzu, zawartego w moczu. Pojawianie się śluzu w moczu, stanowi istotny problem dla chorych samocewnikujących się. U tych pacjentów konieczne jest okresowe płukanie zbiornika (,,przepłukiwanie pęcherza jelitowego"), ponieważ śluz może być przyczyną nie tylko przeszkody w odpływie moczu przez cewnik, ale daje też możliwość łatwego rozmnażania się bakterii i tworzenia kamieni w zbiorniku.

Podobne problemy mogą wystąpić u chorych po operacjach z użyciem wstawki jelitowej (operacje Brickera, Wallace II, Colon conduit). Zwężenie pierścienia skórnego może uniemożliwić swobodny wypływ moczu i śluzu z pętli oraz doprowadzać do nadmiernego rozszerzenia pętli i zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Pacjenta należy uczulić na konieczność okresowej kontroli (przynajmniej raz w miesiącu), szerokości otworu stomijnego. Kontrolę przeprowadza się przez wprowadzenie palca w jałowej rękawiczce, do otworu przetoki. Wczesne zauważenie zwężenia może zapobiec uszkodzeniu górnych dróg moczowych i infekcji nerek.

Powikłania późne mogą polegać również na pojawieniu się przepukliny okołostomijnej, wydłużeniu wstawki, a niekiedy na wypadaniu przez otwór stomijny obwodowego odcinka wstawki jelitowej. Znacznego stopnia zwężenie pierścienia skórnego lub wynicowanie ściany jelita, wymaga korekcji operacyjnej. Podobnie zabiegu chirurgicznego wymagają przetoka okołostomijna oraz przepuklina okołostomijna.

Odrębnym problemem są zmiany zapalne na skórze chorych z urostomią. Zmieniona zapalnie, zmacerowana skóra jest bolesna, a sprzęt stomijny łatwo się od niej odkleja.

Zmiany zapalne skóry jak już wspomnieliśmy spowodowane mogą być uczuleniem na składniki sprzętu stomijnego, lub niewłaściwym jego stosowaniem. Niewłaściwe zabezpieczenie przetoki moczowej może powodować wyciekanie moczu na skórę i w konsekwencji jej podrażnienie i macerację.

Należy zwrócić szczególną uwagę na to, aby przy każdej wymianie płytki stomijnej dokładnie umyć skórę wodą z mydłem, a przed założeniem sprzętu stomijnego dokładnie skórę osuszyć. Przy myciu unikamy środków takich jak eter czy benzyna oczyszczona, które nadmiernie wysuszają skórę.
Niekiedy obok zmian zapalnych pojawiają się na skórze grudki ropne oraz zmiany przerostowe i inkrustacje.

Postępowanie w takim przypadku powinno być dwufazowe:

  • leczenie ogólne infekcji dróg moczowych poprzez zastosowanie celowanej (zgodnie z posiewem moczu) antybiotykoterapii oraz
  • leczenie miejscowe, poprzez zastosowanie past ochronnych i gojących.

Do najchętniej używanych przez nas preparatów miejscowych należy maść cynkowa. Godne polecenia są również pasty uszczelniająco-gojące i gojące. Można wówczas wykonać szeroki otwór w płytce (szerszy niż kanał przetoki) smarując zmienione zapalnie miejsce maścią gojącą.

Ważne jest również okresowe golenie włosów wokół przetoki, aby uniknąć zapalenia mieszków włosowych i ułatwić przyklejenie płytki.

Bardzo istotna jest częsta wymiana worków urostomijnych i podłączanie ich na noc do specjalnego zbiornika nocnego.

W przypadku wystąpienia grudek zapalnych i nadżerek, pomocne może okazać się lapisowanie zmian 25% roztworem azotanu srebra.

Przy uporczywych zmianach zapalnych zaleca się dodatkowo zdjęcie na kilka dni płytki stomijnej i wprowadzenie do wstawki jelitowej grubego cewnika, w celu odprowadzenia moczu.

W naszym oddziale, aby zapobiec pojawianiu się zmian zapalnych, wyłaniamy na skórę jelito, unikając jego nadmiernego wywijania. Dzięki takiej technice, wewnętrzna, bogato unaczyniona powierzchnia jelita, jest mniej narażona na uszkodzenia mechaniczne i infekcję.

Ważnym zagadnieniem związanym z zabiegami z wykorzystaniem fragmentu jelita są skutki pobrania i wbudowania wyizolowanego fragmentu jelita w drogi moczowe. Najistotniejszą, jest możliwość występowania kwasicy hiperchloremicznej, gdzie zasadniczą rolę może odgrywać czas kontaktu moczu ze ścianą jelita oraz czas, jaki upłynął od operacji (jest to związane z procesem atrofii kosmków i z ich spłaszczaniem, co prowadzi do ograniczenia wchłaniania). U takich pacjentów może zostać uruchomiony mechanizm buforowania kostnego, doprowadzający do demineralizacji kośćca, wymagający niekiedy podawania preparatów wapnia i witaminy D3.

Jest to istotny problem zwłaszcza u chorych z zaawansowaną osteoporozą. U takich pacjentów, mogą się również tworzyć kamienie w drogach moczowych. Tworzeniu się kamieni może też sprzyjać, często obecna w zbiornikach jelitowych, flora bakteryjna rozkładająca mocznik.

Pacjent powinien pamiętać o wypijaniu odpowiedniej ilości płynów, w celu uzyskania prawidłowej diurezy oraz zapobiegania tworzeniu się kamieni.

Innym, rzadkim na szczęście problemem, związanym z użyciem fragmentu jelita do rekonstrukcji dróg moczowych jest możliwość rozwoju nowotworu w jego śluzówce. U naszych chorych nie spotkaliśmy się nigdy z tego rodzaju powikłaniem, ale w literaturze medycznej pojawiały się doniesienia o występowaniu nowotworów, głównie w jelicie grubym. Takie zjawisko może występować jednak również w innych odcinkach jelita.

Każda nieprawidłowość funkcjonowania urostomii wymaga konsultacji z urologiem. Zbyt późne wkroczenie instrumentalne lub operacyjne może spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerek, przeoczenie wznowy procesu nowotworowego, a nawet zagrożenie życia chorego.