Dr n. med. Ryszard Maranda - Specjalista Urolog

Gabinety urologiczne w Tuszynie i Łodzi

Centrum Urologii Maranda sp.j.

Tuszyn ul. Polna 16/20
(Na terenie Kliniki Inventiva - Tuszyn
telefon kontaktowy: 665 303 630
wtorek, środa i piątek: 15.30 - 19.00

Gabinet Urologiczny

Łódź ul. Brzechwy 7 A
(I piętro) na terenie Remed –Rehabilitacja sp. z.o.o
telefon kontaktowy: 665 303 630
poniedziałek, czwartek: 15.30 - 19.00

Konsultacje po uprzednim ustaleniu terminu wizyty
pod numerem tel. 665 303 630
od poniedziałku do piątku w godzinach 10.00 - 18.00

Gruźlica układu moczowego

Email Drukuj

Spis treści

Patogeneza gruźlicy

Gruźlica jest chorobą zakaźną, wywoływaną u ludzi przez prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis), rzadziej czynnikiem chorobotwórczym jest prątek bydlęcy (Mycobacterium bovis). Najczęstszą drogą zakażenia jest narząd oddechowy (krtań, tchawica, oskrzela, tkanka płucna). Przy tym rodzaju zakażenia, prątki gruźlicy dostają się do organizmu drogą wziewną podczas wdychania powietrza z zawartością prątków w drobnych kropelkach plwociny, śluzu, czy śliny, które wydalane są podczas kaszlu, kichania śmiechu, mówienia przez prątkujacego człowieka, chorego na gruźlicę płuc lub dróg oddechowych. Jest to tzw. zakażenie kropelkowe.

Kolejnym typem zakażenia, jest zakażenie pokarmowe, w którym prątki przedostają się do ustroju drogą przewodu pokarmowego wskutek spożywania mleka lub jego przetworów, pochodzących od krów chorych na gruźlicę. Zakażenie tzw. kontaktowe ma mniejsze znaczenie.
Po wniknięciu prątka gruźlicy do organizmu człowieka, niezależnie od dróg wniknięcia istnieją różne możliwości tworzenia się zespołu pierwotnego bądź zmiany pierwotnej w poszczególnych narządach:

  1. Zespół pierwotny powstaje w miejscu wniknięcia prątka i najczęściej tworzy się w płucach, rzadziej w przewodzie pokarmowym, wywołując swoiste zmiany w okolicznych węzłach chłonnych wnękowych lub krezkowych.
  2. Po wniknięciu prątek nie wywołuje zmiany pierwotnej w miejscu wkroczenia, lecz zostaje przeniesiony do okolicznych węzłów chłonnych i tu wytwarza ognisko pierwotne.
  3. Niezależnie od drogi przedostania się prątka do organizmu człowieka, oprócz tworzenia się zmian węzłowych, w następstwie bakteriemii pierwotnej lub wtórnych, mogą powstać ogniska pierwotne w odległych narządach. Tą drogą dochodzi do zakażenia nerek, stercza, jąder w narządach moczowo-płciowych, a także powstają krwiopochodne rozsiewy w płucach, układzie kostno-stawowym i innych narządach.

Rozwój gruźlicy narządowej zależy od sił odpornościowych organizmu oraz liczby i zjadliwości prątków. Jeżeli siły odpornościowe organizmu są duże, a liczba i zjadliwość prątków mała, to proces chorobowy może się ograniczyć do zmian pierwotnych, z czasem prowadząc do samowyleczenia. Odwrotnie, przy osłabieniu odporności i dużej liczbie zjadliwych prątków, proces chorobowy rozwija się dalej, prowadząc do klinicznych objawów gruźlicy poszczególnych narządów.


 

Szerzenie się gruźlicy w nerkach, drogach moczowych i narządach płciowych męskich

W zakażonej nerce w pierwszej kolejności powstają zmiany wokół naczynia odprowadzającego kłębka nerkowego. Dzieje się tak wskutek zwolnienia w nim przepływu krwi i dłuższego stykania się prątka ze ścianą naczynia, co powoduje uszkodzenie śródbłonka, rozplemu parenchymalnych elementów komórkowych, odczynu mezenchymalnego, przedostania się prątków do przestrzeni otaczającej naczynie.

W tym okresie choroby może dojść do całkowitego cofania się odczynu tkankowego i bliznowacenia, czyli samowyleczenia. Mechanizm ten powstaje, gdy liczba i zjadliwość prątków jest mała, a odporność organizmu dostatecznie duża. W przypadku, gdy organizm zakaża się dużą liczbą zjadliwych prątków, miejscowe zmiany postępują, powstaje ziarnina gruźlicza z martwicą, która obejmuje większe obszary narządu. Uszkodzeniu ulegają przylegające kanaliki nerkowe, prątki przedostają się do cewek zbiorczych i do dalszych dróg wyprowadzających mocz.

Zmiany chorobowe rozwijające się w obrębie piramidy rozszerzają się na sklepienie kielicha powodując owrzodzenia. Są one widoczne w badaniu urograficznym w postaci naddatków cieniowych opisanych jako „wyjedzenia przez mole” lub jako zbyt głębokie sklepienia kielichów. W dalszym etapie brodawka nerkowa ulega martwicy i powstaje jama rdzeniowa.

W przebiegu gruźlicy nerek tworzą się równocześnie procesy wysiękowe, wytwórcze, martwicze i bliznowate. Są one źródłem ogromnego polimorfizmu zmian gruźliczych w nerkach, jak zmiany wrzodziejące przybrodawkowe, jamiste, tworzenie się ropni gruźliczych, roponercza gruźliczego, nerki kitowatej lub marskości nerki.

Obrazy anatomopatologiczne gruźlicy nerek nie różnią się od zmian powstających w innych narządach. Charakterystyczne zmiany to obecność typowej ziarniny gruźliczej zawierającej gruzełki. Zbudowane są one z pasm komórek nabłonkowych z centralnie ułożonymi komórkami olbrzymimi Langhansa, które otacza warstwa limfocytów. Ziarninę tę mogą przerastać fibroblasty tworząc bliznę. Może ona ulec martwicy skrzepowej z rozpadem jąder komórkowych. Proces ten nazywa się serowaceniem, które prowadzi do powstawania guza serowatego (caseoma), który otoczony jest przez fibroblasty i włókna kolagenowe. W masach serowatych odkładają się sole wapnia.

Rozprzestrzenianie się zmian w nerkach odbywa się nie tylko przez bezpośrednie szerzenie, ale również droga naczyń chłonnych na pozostały miąższ nerki. Powstają jamy gruźlicze, a w krańcowym okresie - roponercze.
Drogą krwiopochodną ulegają zakażeniu nerki, stercz i jądra, droga spływu zakażonego moczu - drogi moczowe, drogą odpływu zakażonego moczu z cewki tylnej - stercz, pęcherzyki nasienne, nasieniowody i najądrza.


 

Symptomatologia

W okresie początkowego zakażenia gruźliczego mogą pojawić się objawy ogólne, jak osłabienie, stany podgorączkowe, pocenie się lub choroba ma przebieg bezobjawowy.

W miarę rozwoju choroby występują objawy związane z gruźlicą poszczególnych narządów:

  1. Bóle nerek na skutek zwężenia szyjek kielichów, marskości miedniczki nerkowej lub zwężenia moczowodu.
  2. Bóle pęcherza i cewki moczowej oraz częstomocz w przebiegu gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego.
  3. zmiany gruźlicze w dolnym odcinku moczowodu (periureteritis terminalis) można rozpoznać w badaniu oburęcznym jako ołówkowaty twardy twór w przednio-bocznym przymaciczu u kobiet lub ponad sterczem u mężczyzn
  4. Objawy zapalenia najądrza ostre lub przewlekłe.
    Przebieg t.zw. ostrego zapalenia jest na ogół znacznie łagodniejszy, niż w zapaleniu nieswoistym. Rozwija się powoli, dolegliwości miejscowe są słabiej wyrażone, a leczenie antybiotykami jest nieskuteczne. W postaci przewlekłej tworzą się zgrubienia i blizny, a niekiedy ropnie najądrza z przetoką. Posiew ropy z takiej przetoki jest jałowy.
  5. Objawy ostrego lub przewlekłego zapalenia stercza. W ostrym okresie objawy są bardzo silnie wyrażone i nie różnią się od zapalenia nieswoistego stercza.
    W okresie przewlekłym stercz jest twardy, nierówny. Może imitować proces nowotworowy.
    Wyczuwalna czasami jama w sterczu otoczona twardą, nierówną tkanką jest następstwem opróżnienia się ropnia gruźliczego do cewki. Przebicie się ropnia na krocze powoduje tworzenie się niegojących przetok.
  6. Gruźlica cewki może prowadzić do tworzenia się ropni okołocewkowych i przetok cewkowo-skórnych. Zniszczenie śluzówki cewki wywołuje zwężenia, a nawet całkowite jej zarośnięcie.

Badania laboratoryjne wykazują:

  1. stały ropomocz, nawet w bardzo wczesnych postaciach gruźlicy nerek, który ustępuje dopiero pod wpływem chemioterapii przeciwprątkowej,
  2. kwaśny odczyn moczu,
  3. jałowe posiewy moczu na florę nieswoistą,
  4. pojawiająca się erytrocyturia w okresie zmian miąższowych w nerkach jest najczęściej przejściowa i nie zawsze zauważana przez chorych. Krwiomocz początkowy i końcowy może towarzyszyć przewlekłemu zapaleniu pęcherza z owrzodzeniami.

Trwale utrzymujący się t.zw. jałowy ropomocz przy kwaśnym odczynie moczu, nawet przy braku jakichkolwiek objawów z różnych narządów moczowych, nasuwa podejrzenie gruźlicy.

Zobowiązuje to nas do dalszych badań, mających na celu potwierdzenie lub wykluczenie choroby.


 

Badania diagnostyczne

  1. Posiewy moczu na BK.

    Ze względu na to, że mocz chorych na gruźlicę nerek zawiera małą liczbę prątków, żeby badanie było wiarygodne, należy wykonać 5 lub 6 posiewów moczu, najlepiej pobierając mocz do badania w ciągu kolejnych dni. Do badania należy pobierać ranną porcję moczu, do sterylnego, zamykanego naczynia. Materiał wysiewany jest na specjalne podłoża (Lowensteina-Jansena, Stonebrinka i Ogawy).

    Ponieważ gruźlica urogenitalna jest zwykle skąpoprątkowa zdarza się dosyć często, że w serii posiewów moczu uzyskujemy wzrost prątków tylko w części hodowli. Dlatego wykonanie jednego, dwóch, a nawet trzech posiewów jest niewystarczające. Z badań prowadzonych w Oddziale Urologii w Tuszynku wynika, że należy wykonać pięciokrotnie badanie, żeby uzyskać potwierdzenie gruźlicy nerek. Jeżeli wszystkie lub co najmniej 2 badania są dodatnie na 5 wykonanych, możemy rozpoznać gruźlicę narządów moczowych.

    Uzyskanie tylko 1 dodatniego wyniku na 5 wykonanych posiewów budzi wątpliwości, zwłaszcza, gdy nie ma żadnych odchyleń w badaniu klinicznym chorego lub innych badaniach diagnostycznych. W takich przypadkach należy podejrzewać zanieczyszczenie hodowli prątka ,,obcym,, materiałem i powtórzyć całą serię (5 razy) posiewów moczu na Bk. Błędem byłoby wdrażanie leczenia przeciwprątkowego na tej podstawie. Dwumiesięczne opóźnienie rozpoczęcia leczenia nie powinno wpłynąć na przebieg choroby. Natomiast raz rozpoczęte leczenie wyklucza weryfikację rozpoznania i musi być kontynuowane przynajmniej przez 4 miesiące.

    Z uzyskanego w hodowli materiału zawsze wykonywane jest (jako zasada) oznaczenie lekowrażliwości na podstawowe leki przeciwprątkowe: SM, INH, RMP, EMB.

    Uzyskanie lekooporności prątków na jeden lub kilka leków, z dużym prawdopodobieństwem, świadczy również o zanieczyszczeniu hodowli materiałem, pochodzącym najczęściej od osobników prątkujacych z płuc, chorujących na t.zw. gruźlicę przewlekłą.

  2. Potwierdzenie gruźlicy urogenitalnej można uzyskać poprzez wykonanie posiewów tkanki, ropy z usuniętych narządów lub wyskrobin z ropnych przetok. Wykonanie posiewów na BK z ropy lub z wyskrobin z przetok na kroczu lub z najądrza, a także z ropy i tkanki usuniętego narządu potwierdzi w sposób pewny rozpoznanie. Ponieważ jest to materiał zawierający dużą liczbę prątków, również badanie bakterioskopowe jest bardzo przydatne. Wynik uzyskamy już po kilku dniach.

    Badania bakteriologiczne są podstawowym badaniem potwierdzającym rozpoznanie, a także pozwalają ocenić skuteczność chemioterapii przeciwprątkowej w trakcie leczenia oraz w okresie obowiązującej dwuletniej obserwacji po zakończeniu leczenia.. Dlatego posiewy moczu na Bk pobieramy przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 2 miesiące w trakcie chemioterapii przeciwprątkowej oraz bezpośrednio po zakończeniu leczenia. W okresie wykonywania posiewów moczu należy przerwać podawanie leków.

    Po zakończonym leczeniu przeciwprątkowym posiewy moczu powinny być wykonywane co 6 mcy. Każdorazowo mocz na badanie należy pobierać przez 5 lub 6 kolejnych dni. Negatywizacja posiewów moczu na Bk świadczy o wyleczeniu procesu swoistego w sensie bakteriologicznym.

  3. Badanie radiometryczne Bactec 460 TB polega na tym, że materiał do badania wysiewa się na podłożu zawierającym radioaktywny węgiel. Rozmnażające się prątki uwalniają dwutlenek węgla, który gromadzi się nad powierzchnią hodowli. Wzrost radioaktywności potwierdza rozpoznanie. Badanie należy wykonać trzykrotnie.
  4. Próba biologiczna nie jest obecnie rutynowo wykonywana.
  5. W badaniu histopatologicznym wycinków z pęcherza, wyskrobin z przetok lub usuniętych narządów stwierdza się obraz typowej ziarniny gruźliczej.
  6. Metoda immunoenzymatyczna ELISA (serologiczna), wykrywa antygeny mycobacterium tuberculosis w surowicy i płynach ustrojowych.
  7. Metoda chromatograficzna wykrywa produkty rozpadu prątków.
  8. Metoda PCR wykorzystuje inżynierię genetyczną.
  9. Badania radiologiczne - to urografia, uretreropyelografia, cystografia, urethrografia. Pokażą one charakterystyczne zmiany w narządach moczowych, a także obrazy podejrzane, mniej charakterystyczne.

Typowe obrazy gruźlicy narządów moczowych i płciowych męskich to:

  1. Obraz nieczynnej nerki z nieregularnymi zwapnieniami - nerka kitowa i tygrysia oraz zwapnienia na przebiegu moczowodu i uwapnione ropnie gruźlicze.
  2. Objaw ,,kołnierza i pachy" w układzie kielichowo-miedniczkowym. Objawowi temu towarzyszy poszerzenie dolnego kielicha, często marskość miedniczki i zniekształcenie górnego kielicha w postaci margaretki, listka kończynki lub amputacja górnego kielicha.
  3. Objaw Mussianiego i Sgalitzera. Pierwszy dotyczy gruźlicy dolnego odcinka moczowodu (periureteritis terminalis). W wyniku nacieczenia śródmiąższowego odcinka moczowodu i obrzęku groniastego śluzówki pęcherza w okolicy ujścia chorego moczowodu powstaje trójkątny ubytek wypełnienia w pęcherzu, podstawą skierowany na zewnątrz. Najczęściej towarzyszy temu brak czynności nerki lub bardzo słaba jej funkcja.
    Objaw Sgalitzera powstaje na skutek zmian bliznowatych na całej długości moczowodu, które powodują jego skrócenie, co prowadzi do ,,przeciągnięcia" całego trójkąta pęcherza. Objawowi temu zawsze towarzyszy brak czynności nerki.
  4. Cienie nieregularnych zwapnień w polu stercza, pęcherzyków nasiennych lub miedniczego odcinka nasieniowodu.

W gruźlicy urogenitalnej obserwujemy również inne, mniej typowe obrazy radiologiczne. Są to zmiany jamiste w obrębie kielichów nerkowych, marskość pęcherza moczowego, odpływy pęcherzowo-nerkowe i inne.

Podstawą rozpoznania w przypadkach wątpliwych są badania bakteriologiczne, czyli dodatnie posiewy moczu na BK.

Pomimo przedstawionych wielu badań, pomagających rozpoznać gruźlicę układu moczowego, niekiedy rozpoznanie jej może być trudne nawet dla doświadczonych urologów. Dzieje się to zwłaszcza gdy choroba nakłada się na inne zmiany patologiczne np. kamicę, nowotwory, wady wrodzone.

O mnie Gruźlica układu moczowego