Dr n. med. Ryszard Maranda - Specjalista Urolog

Gabinety urologiczne w Tuszynie i Łodzi

Centrum Urologii Maranda sp.j.

Tuszyn ul. Polna 16/20
(Na terenie Kliniki Inventiva - Tuszyn
telefon kontaktowy: 665 303 630
wtorek, środa i piątek: 15.30 - 19.00

Gabinet Urologiczny

Łódź ul. Brzechwy 7 A
(I piętro) na terenie Remed –Rehabilitacja sp. z.o.o
telefon kontaktowy: 665 303 630
poniedziałek, czwartek: 15.30 - 19.00

Konsultacje po uprzednim ustaleniu terminu wizyty
pod numerem tel. 665 303 630
od poniedziałku do piątku w godzinach 10.00 - 18.00

Endometrioza układu moczowego

Email Drukuj

Spis treści

Endometrioza (gruczolistość wewnątrzmaciczna, endometriosis), jest schorzeniem, które polega na przemieszczeniu się komórek błony śluzowej macicy, tzw. endometrium, do innych organów w jamie brzusznej - najczęściej do jajników, rzadziej do jelita cienkiego i grubego, do moczowodów, pęcherza moczowego, pochwy, blizn pooperacyjnych lub jamy opłucnej.

Endometrioza jest przez ogół lekarzy - urologów uważana za chorobę rzadko występującą, ponieważ podczas ustalania rozpoznania różnicowego nie zawsze bierze się ją pod uwagę. Częstość jej występowania wynosi ok. 14% wszystkich chorób żeńskich narządów płciowych. Wśród chorób narządu rodnego endometrioza zajmuje 3 miejsce po zapaleniach i mięśniakach. Endometrioza układu moczowego stanowi ok. 1% wszystkich przypadków tej choroby, najczęściej dotycząc pęcherza moczowego (ok. 80%),  moczowodu (ok. 15%), a wyjątkowo nerki (4%). Schorzenie występuje najczęściej  u kobiet w wieku rozrodczym , zwykle 25-45 letnich, ale może występować również w okresie pomenopauzalnym, oraz u kobiet, które nie rodziły.


Etiopatogeneza:

Przyczynami pojawienia się endometriozy zewnętrznej mogą być:

  • zabiegi operacyjne umożliwiające przeniesienia elementów błony śluzowej poza jamę macicy,
  • wsteczne przelewanie krwi miesiączkowej, a wraz z nią strzępków endometrium przez jajowody do jamy brzusznej,
  • rozsiew w ustroju komórek endometrium, drogami naczyń chłonnych i krwionośnych, (odległe umiejscowienie gruczolistości)
  • „in situ” z pozostałości komórek lub tkanek zalążka płodowego układu moczowo-płciowego,
  • badania wskazują również na to, że ogniska endometriozy mogą mieć charakter autoprzeszczepu.

 


Symptomatologia:

Obecności elementów błony śluzowej trzonu macicy, poza obrębem jej jamy, które ulegają tam cyklicznym przemianom hormonalnym, typowym dla endometrium, a jednocześnie brak dróg odpływu wydzieliny, powoduje powstanie tworów torbielowatych, zgrubień i nacieczeń. Pękanie torbieli i wylewanie ich zawartości do okolicznych narządów w okresach miesiączkowania powoduje miejscowe drażnienie tkanek, a w następstwie duże zrosty. Towarzyszą temu silne bóle w okolicy podbrzusza, zwłaszcza na kilka dni przed, lub w czasie miesiączki oraz krwawienia i stany zapalne. Objawy powoli się zmniejszają i ustępują po zakończeniu miesiączki.

Zespół Karen Berkley z Uniwersytetu Stanowego Florydy wykazał, że bóle  mogą być związane z unerwieniem ognisk chorobowych. W badaniach na szczurach, stwierdzono, że ogniska endometriozy są silnie unerwione przez grupę nerwów czuciowych. Nerwy te przekazują informacje na temat różnych urazów tkanek do centralnego układu nerwowego. Ogniska endometriozy posiadały dodatkowo wiele nerwów tzw. współczulnych, które są elementem autonomicznego układu nerwowego.

Na podstawie tych wyników, autorzy pracy wysunęli wniosek, że unerwienie ognisk endometriozy może powodować silne bóle w podbrzuszu, charakterystyczne dla tej choroby, natomiast nerwy współczulne mogą regulować zaopatrzenie ognisk endometriozy w krew, wpływając w ten sposób na ich przetrwanie i wzrost. Ogniska endometriozy posiadają zatem, nie tylko własne naczynia krwionośne, ale też własne unerwienie.


 

Objawy kliniczne i diagnostyka:

Wykrywanie tego schorzenia jest trudne. Objawy kliniczne endometriozy zewnętrznej, związanej z drogami moczowymi, to przede wszystkim bolesność przy oddawaniu moczu, stolca, czasem krwiomocz. Bóle zlokalizowane mogą być w okolicy kości krzyżowej, pachwin, obytnicy, bioder, mogą być również odczuwane przy stosunkach płciowych lub defekacji.

Wynikają one zwykle z umiejscowienia ognisk endometriozy w odpowiednich odcinkach układu moczowego. Endometrioza powinna być wtedy różnicowana z innymi chorobami występującymi w zakresie tego narządu, tz. zapaleniem przewlekłym pęcherza, zapaleniem śródmiąższowym pęcheerza, gruźlicą pęcherza moczowego, nowotworami pęcherza i moczowdu.

Najbardziej patognomonicznym objawem jest krwiomocz, występujący cyklicznie, występujący u ok. 20% pacjentek z tym schorzeniem.

Rozpoznanie przeprowadza się na podstawie dokładnego wywiadu z uwzględnieniem przebytych zabiegów ginekologicznych, badania ginekologicznego, cytologicznego badania moczu, cystoskopii oraz metodami inwazyjnymi, takimi jak elektroresekcja przezcewkowa zmiany, ureterorenoskopia z pobraniem wycinków z moczowodu, laparoskopia diagnostyczna połączona ze zniszczeniem zmian  lub laparotomia. Konieczne jest każdorazowo rozpoczęcie diagnostyki od badania USG, niejednokrotnie pokazującego obraz guza, oraz wykonanie urografii, mogącej wykazać ubytki wypełnienia pęcherza, zastój w moczowodzie i narastające cechy wodonercza.

Badanie pielografii wstępującej, rzadziej obecnie wykonywane, ze względu na możliwe powikłania infekcyjne, może wykazać zwężenie moczowodu lub cechy guza. Badanie to powinno być raczej zastąpione ureteroskopią z możliwością pobrania wycinków ze zmiany.

Przydatne są również badania obrazowe, takie jak USG, NMR i CT, które często pokazują obraz guza. W rozpoznaniu należy zwrócić uwagę na cykliczne występowanie objawów.

Badaniem przez pochwę lub przez odbytnicę można stwierdzić bolesne, stwardniałe, nieregularne nacieki w jamie Douglasa lub więzadłach krzyżowo-macicznych. Badalne, tkliwe jajniki, a niekiedy nawet zmiany guzowate, mogą naprowadzać na prawidłowe rozpoznanie, dlatego bardzo istotne jest badanie ginekologiczne przeprowadzane przez każdego urologa.

W różnicowaniu należy uwzględnić łagodny lub złośliwy guz moczowodu, gruźlicę, a także jatrogenne zwężenie moczowodu.

Endometrioza pęcherza moczowego, swoim naciekiem może obejmować zarówno jego część wewnętrzną jak i część zewnętrzną. Przejście nacieku endometrialnego na mięśniówkę i śluzówkę pęcherza, jest najczęściej spowodowane wszczepem endometrium w czasie zabiegu (np. w czasie cięcia cesarskiego).

W ciężkich postaciach endometriozy naciekającej pęcherz, może dojść do powstania przetoki maciczno-pęcherzowej lub pęcherzowo-pochwowej. W zaawansowanych przypadkach endometriozy, wykonana cystoskopia pozwala stwierdzić na ściane tylnej pęcherza występowanie ogniskowego obrzęku, impresji ściany lub endometrialnego owrzodzenia.

Każdorazowo konieczne jest wykonanie w takim przypadku głębokiej, przezcewkowej elektroresekcji zmiany, tak aby uzyskać materiał do badania histopatologicznego.

Część zewnętrzna obejmuje błonę surowiczą pęcherza lub załamek pęcherzowy otrzewnej. Obserwujemy wówczas objawy podrażnieniowe ze strony pęcherza, które występują u ok. 75% chorych. Pomimo braku zmian w moczu, chore są niejednokrotnie, nieskutecznie leczone długotrwałą antybiotykoterapią, a ich dolegliwości takie jak: ból za spojeniem łonowym, częstomocz, naglące parcia, nykturia, nie ustępują po zastosowanym leczeniu.

Inaczej przebiega endometrioza moczowodu, której częstość występowania wynosi ok. 15 % wszystkich przypadków endomertiozy układu moczowego. Może ona występować jednostronnie lub znacznie rzadziej w obu moczowodach i najczęściej  występuje w dolnych, miedniczych odcinkach. Ta postać endometriozy występuje rzadko, a przed erą badań ureteroskopowych była prawie niemożliwa do zdiagnozowania. Choroba symulując guz nowotworowy moczowodu  była rozpoznawana dopiero w wyniku badania histopatologicznego, po zabiegu radykalnym, jakim była w takim przypadku operacja usunięcia nerki wraz z moczowodem i rozetą pęcherza.

Obecnie mając możliwości instrumentalnego wziernikowania moczowodu i pobrania z niego materiału do badania histopatologicznego, możemy niejednokrotnie uniknąć okaleczającego zabiegu chirurgicznego. Ale i obecnie ta postać endometriozy może stanowić zagrożenie zdrowia pacjentki, wywoływać, najczęściej przebiegający bezobjawowo, zastój w górnych drogach moczowych i doprowadzający do wodonercza. Zmiany obustronne , wywołując stopniowe narastanie niewydolności nerkowej, oraz możliwość infekcji mogą stanowić znaczny problem urologiczny. W endometriozie moczowodu wyróżniamy naciekanie, obejmujące ścianę i szerzące się do jego światła, oraz postać  (75-85%), naciekającą przydankę lub/i otaczające tkanki.


 

Leczenie

Nie opracowano jak dotąd, skutecznej i zadowalającej formy terapii, która pozwoliłaby na pełne wyleczenie z endometriozy lub na skuteczne zapobieżenie jej nawrotom.  U chorych bez objawów, dopuszczalne jest postępowanie wyczekujące. W objawowej endometriozie zewnętrznej, leczenie jest uzależnione od rozległości choroby, czasu jej trwania, wieku pacjentki, nasilenia dolegliwości.

Zwykle stosujemy leczenie hormonalne, uzupełniając je niekiedy chirurgicznym. Często obie te metody stosuje się łącznie, zwykle jednak leczenie operacyjne powinno być poprzedzone kuracją hormonalną.

Pomimo, że endometrioza jest procesem chorobowym o charakterze niezłośliwym, w skrajnych przypadkach może prowadzić do pewnego rodzaju inwalidztwa. W przypadkach długotrwałego utrzymywania się nie leczonej endometriozy zewnętrznej, rozległych nacieków endometrialnych lub wystąpienia powikłań po leczeniu, mogą istnieć wskazania do wykonania rozległych zabiegów operacyjnych. Zwykle w naciekającej pęcherz endometriozie, wykonujemy częściową resekcję pęcherza.

Niekiedy jednak, po znacznym jego wycięciu, należy wykonać zabiegi rekonstrukcyjne dróg moczowych z wykorzystaniem pętli jelita cienkiego. Najczęstszym postępowaniem zabiegowym w endometriozie zewnętrznej dotyczącej części zewnętrznej pęcherza, obejmującej błonę surowiczą pęcherza lub załamek pęcherzowy otrzewnej, jest koagulacja zmian wykonywana w trakcie laparoskopii lub laparotomii. W czasie takiego zabiegu można również uzyskać zmniejszenie objawów  bólowych  poprzez przerwanie  dróg neuronalnych oraz zlikwidować zrosty pooperacyjne, przywracając  prawidłowe warunki  anatomiczne. Laparoskopia ma jednak ograniczoną skuteczność - u ponad 50 procent operowanych kobiet obserwuje się ponowny rozwój ognisk endometriozy.

Endometrioza moczowodu, z objawami wodonercza, może być wskazaniem do wykonania przezskornej przetoki nerkowej. Operacyjny zabieg naprawczy, będzie uzależniony od miejsca rodzaju i rozległości nacieku.

Najczęstszym postępowaniem jest laparoskopowe lub operacyjne usunięcie zmienionego fragmentu moczowodu i zespolenie ,,end to end”. Wykonywana jest niekiedy waporyzacja zmian światłem laserowym. Można wykonać neoimplantację moczowodu do pęcherza, po częściowej jego resekcji metodą Boariego-Psoas Hitch, lub wytworzyć tzw. ,,moczowód jelitowy”, zastępując dowolny jego odcinek, wyizolowanym fragmentem jelita. Według statystyk jednak aż u 25-50% chorych, wykonuje się jednak nefrektomię, głównie z powodu zbyt późnego rozpoznania choroby doprowadzającej do uszkodzenia miąższu nerkowego lub nieprawidłowego rozpoznania guza nowotworowego. Leczenie chirurgiczne w większości przypadków, powinno być połączone z histerektomią i obustronną owariektomią.

Rodzaj leczenia hormonalnego uzależniony jest od wieku, rozległości zmian i objawów klinicznych. Leczenie przeciwbólowe i podawanie analogu LHRH stosujemy przez co najmniej 3 miesiące, a Danazolu, przez 6 miesięcy przed planowanym leczeniem operacyjnym. Zwykle stosujemy Danazol w dawce 600 mg dziennie przez 2-3 pierwsze miesiące, następnie 400 mg, zmniejszając dawkę do 200 mg w ostatnim miesiącu.

Danazol jest steroidem o słabym działaniu androgennym, hamujący syntezę i wydzielanie endogennych gonadotropin przysadkowych. Lek ten, będący syntetyczną pochodną 17-ethinyl testosteronu, powoduje zmniejszenie stężenia LH i FSH, co prowadzi to do zahamowania owulacji. Leki z tej grupy wywołują jednak skutki uboczne (np. trądzik, hirsutyzm, zmianę głosu, uderzenia gorąca i zwiększenie masy ciała) i dlatego mogą być stosowane tylko przez krótki czas.

Stosowane analogi gonadoliberyny, wykazują  mniejsze objawy uboczne, doprowadzając, przez częściowe zmniejszanie regulacji receptorów gonadoliberyny, do spadku stężenia LH i FSH. W wyniku braku jajeczkowania powstaje stan hipoestrogenno-hipogestagenny, który porównuje się z okresem przekwitania lub z farmakologicznym wytrzebieniem. Taki stan warunkuje zanik ognisk endometriozy.

Nasze sugestie i spostrzeżenia:

  1. Leczenie endomertiozy zewnętrznej przy pomocy przeprowadzonej w trakcie laparoskopii - koagulacji zmian, a następnie leczenia hormonalnego, przynosi na ogół bardzo dobre wyniki i ustąpienie dolegliwości, jednak u części chorych zmiany są albo rozpoznawane dopiero na podstawie badania histopatologicznego usuwanych tkanek, albo są tak zaawansowane, że wymagają rozległych zabiegów operacyjnych.
  2. Pacjentki zgłaszające dolegliwości pęcherzowe, bez zmian w moczu traktowane są często przez lekarzy jako osoby hipochondryczne lub wręcz niezrównoważone psychiczne. Leczone nieskutecznie przez wiele miesięcy lekami odkażającymi i przeciwbólowymi rzadko są trafnie diagnozowane, należy więc pamiętać o możliwości istnienia tej choroby u kobiet z niewyjaśnionymi objawami ze strony układu moczowego, zwłaszcza z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi i krwiomoczem występującym w okresie miesiączki.
  3. Dokładne zebranie wywiadu z uwzględnieniem przebytego przez chorą wcześniejszego leczenia ginekologicznego lub przebytych zabiegów na drogach rodnych może przyczynić się do prawidłowego rozpoznania.
  4. W związku z coraz szybszym rozwojem nauki, w niedalekiej przyszłości można spodziewać się wprowadzenia nowych metod leczenia tego schorzenia. Dużą rolę mogą tu odegrać badania genetyczne, pomagając w naprawie informacji genetycznej genów predysponujących do rozwoju endometriozy. Możliwe jest także, iż wynalezione zostaną leki, które będą w stanie zmienić przebieg angiogenezy w określonej lokalizacji, co z kolei pozwoli na uzyskanie regresji choroby. Przyszłość może pokazać rolę komórek macierzystych, likwidujących problemy pacjentek z endometriozą zewnętrzną. Być może, że nowe leki przeciwnowotworowe znajdą zastosowanie również w tym schorzeniu.

Każde nowe odkrycie, będzie nas zbliżało do poprawy jakości życia tysięcy młodych kobiet.

O mnie Endometrioza układu moczowego