Dr n. med. Ryszard Maranda - Specjalista Urolog

Gabinety urologiczne w Tuszynie i Łodzi

Centrum Urologii Maranda sp.j.

Tuszyn ul. Polna 16/20
(Na terenie Kliniki Inventiva - Tuszyn
telefon kontaktowy: 665 303 630
wtorek, środa i piątek: 15.30 - 19.00

Gabinet Urologiczny

Łódź ul. Brzechwy 7 A
(I piętro) na terenie Remed –Rehabilitacja sp. z.o.o
telefon kontaktowy: 665 303 630
poniedziałek, czwartek: 15.30 - 19.00

Konsultacje po uprzednim ustaleniu terminu wizyty
pod numerem tel. 665 303 630
od poniedziałku do piątku w godzinach 10.00 - 18.00

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza

Email Drukuj

Spis treści

CYSTITIS INTERSTITIALIS – NIEROZWIĄZANY PROBLEM KLINICZNY

Zofia Salska, Paweł Wędzikowski, Ryszard Maranda

Jednym z poważniejszych wyzwań współczesnej urologii jest wciąż nierozwiązany problem cystitis interstitialis, czyli śródmiąższowego zapalenia pęcherza (CI, ŚZP). Do chwili obecnej brak jednolitych poglądów na temat etiologii i patogenezy. Nie wypracowano również skutecznych metod oceny stopnia zaawansowania choroby, oceny subiektywnych objawów i monitorowania przebiegu leczenia.
ŚZP kojarzy się zwykle z osobą Hunnera, który pozostawił dokładny opis kliniczny i anatomopatologiczny schorzenia.

Epidemiologia

Choroba może pojawiać się bez względu na płeć i wiek. Według różnych danych występuje od 10 do 12 razy częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Znane są pojedyncze, pochodzące z lat pięćdziesiątych opisy schorzenia u dzieci. Oravisto badał epidemiologię CI w Finlandii [22]. Stwierdził, że w tej populacji na 100 tys. kobiet choruje 18. Choroba występowała nieco ponad dziesięciokrotnie częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Rocznie stwierdzano 1,2 nowych przypadków na 100 tys. kobiet. W Holandii w połowie lat dziewięćdziesiątych stwierdzano 16 przypadków CI na 100 tys. kobiet . Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzone w USA w grupie prawie 180 tys. pielęgniarek wykazały, że choruje 56 kobiet na 100 tys. Jest to 50% więcej w stosunku do roku 1990.

Etiologia. Poglądy na etiologię ŚZP wielokrotnie zmieniały się w ciągu minionego stulecia. Nadal nie jest jasne, czy przyczyną choroby jest proces autoimmunologiczny, tło alergiczne, nie odkryty do chwili obecnej drobnoustrój, zaburzenia w unerwieniu, ukrwieniu czy też w strukturze i przepuszczalności nabłonka przejściowokomórkowego.

Hunner uważał, że chorobę wywołują ogniska zapalne zlokalizowane w zębach, migdałkach podniebiennych lub zatokach bocznych nosa, skąd zakażenie miałoby się przenosić na pęcherz. W 1921 roku Meissner i Bumps wywołali uszkodzenie ściany pęcherza podając do krwioobiegu królika paciorkowce ze zmienionego zapalnie zęba pacjentki z cystitis interstitialis. Zbliżone doświadczenie przeprowadzili w latach siedemdziesiątych Harn i Keutel, którzy wywołali zmiany podobne do CI w pęcherzu królika, którego zainfekowano paciorkowcem grupy A odpowiedzialnym za gorączkę reumatyczną i kłębkowe zapalenie nerek.

Prace poszukujące drobnoustroju odpowiedzialnego za występowanie wrzodu Hunnera prowadzone są nadal. Ostatnio próbowano znaleźć związek między CI, a zakażeniem Helicobacter pyroli  czy Borelia burgdorferi wywołującą boreliozę.Domingue używając techniki PCR stwierdził obecność bakteryjnego RNA w bioptatach ściany pęcherza pobranych od ośmiu pacjentów z CI.

Podobne badania prowadzone przez Hampsona, mające na celu wykrycie prątków, nie wykazały charakterystycznego materiału genetycznego. Podsumowując można powiedzieć, że do chwili obecnej nie udowodniono związku CI z konkretnym czynnikiem zakaźnym.

Powell uważał, że CI ma związek z utrudnieniem odpływu limfatycznego w przebiegu przebytych zabiegów operacyjnych lub stanów zapalnych toczących się w miednicy mniejszej. W latach trzydziestych Fister porównał CI do tocznia trzewnego. Koncepcję choroby autoimmunologicznej potwierdzały prace fińskich badaczy, którzy w grupie 54 pacjentów, u 85 % stwierdzili przeciwciała przeciwjądrowe. Wykazano wyraźny spadek poziomu przeciwciał tkankowych u trzech pacjentów, u których z powodu CI usunięto pęcherz.

Tło immunologiczne potwierdzają inne prace wskazujące na obecność przeciwciał przeciwko nabłonkowi pęcherza moczowego w moczu i krwi pacjentów z CI. Również podwyższony poziom cytokin, zwłaszcza interleukiny 6 może świadczyć o podłożu immunologicznym. Należy tu wspomnieć o licznych doniesieniach na temat znaczącej roli komórek tucznych w etiopatogenezie CI.  Podwyższoną liczbę mastocytów, komórek odpowiedzialnych za uwalnianie histaminy i reakcje alergiczne stwierdzano już we wczesnych latach sześćdziesiątych.

Badano zagęszczenie mastocytów w ścianie pęcherza moczowego chorych na CI i raka przejściowokomórkowego i porównywano z bezobjawową grupą kontrolną. W grupie kontrolnej liczba komórek tucznych nie przekraczała 10 w milimetrze kwadratowym preparatu. Chorzy z ZŚP mieli średnio 40 komórek, przy czym znaczna ich liczba była zdegranulowana. Podwyższona do około 50 liczba komórek tucznych występowała również u pacjentów z rakiem pęcherza.

Inna praca wskazuje na zwiększenie liczby komórek tucznych jedynie w tkance wypieracza, podczas gdy warstwa podśluzowa zawiera prawidłowe ich ilości. Praca ze Szwajcarii nie wykazała zwiększonej zdolności do uwalniania histaminy w komórkach tucznych izolowanych z pęcherza z CI w porównaniu z grupą kontrolna, wobec kontrowersji trudno uznać podwyższoną ilość mastocytów za patognomoniczną dla CI.

Teoria o neurologicznym podłożu ŚZP znajduje swoje potwierdzenie w pracy Hohenfellnera, który metodami immunohistochemicznymi określał zagęszczenie neuronów w tkance chorego pęcherza. Badanie wykazało zwiększoną zawartość włókien nerwowych zarówno w warstwie podśluzówkowej jak i mięśniowej. Zmiany ilościowe dotyczyły układu sympatycznego, a głównie włókien nieadrenergicznych i niecholinergicznych.

Praca innego autora, wykazuje zwiększoną degranulację komórek tucznych w pęcherzu królika pod wpływem stresu . Być może wyjaśnia to w jakimś stopniu związek pomiędzy stanem psychicznym i występowaniem CI.

Koncepcja mówiąca o roli niedokrwienia w powstaniu zmian charakterystycznych dla cystitis interstitialis znalazła ostatnio swoje potwierdzenie w pracy Pontariego, który stwierdził badaniem dopplerowskim spadek perfuzji pęcherza w fazie jego wypełniania u osób chorych, a wzrost przepływu u osób zdrowych. Sam autor zastanawia się jednak nad tym, czy zmiany niedokrwienne mają rolę w wywoływaniu schorzenia, czy są jedynie wtórne do istniejącego już procesu zapalnego.

Wśród teorii dotyczących etiologii CI jest również taka, która mówi o związku choroby z cechami osobowości pacjenta, nerwicą czy długotrwałym stresem psychcznym. Ostatnio powstała teoria zakładająca, że śródmiąższowe zapalenie pęcherza związane jest ze wzrostem przepuszczalności nabłonka przejściowokomórkowego dla substancji zawartych w moczu. U podstaw tego zjawiska miałoby leżeć uszkodzenie ochronnej warstwy aminoglikozoglikanów (GAG) pokrywającej rąbek szczoteczkowy nabłonka. Uszkodzenie warstwy GAG przez podanie dopęcherzowe siarczanu protaminy wywoływało w warunkach eksperymentalnych przejściowy stan zapalny zbliżony do CI.

Szczególną rolę w powstawaniu odczynu zapalnego miałyby odgrywać zawarte w moczu jony potasu. Teorię tę podważa praca Nickela, który w mikroskopie elektronowym badał warstwę GAG chorych na CI i porównywał ją z GAG grupy kontrolnej, nie znajdując istotnych różnic. Również badania Chelskyego, który nie stwierdził istotnch różnic w przepuszczalności ściany pęcherza u chorych z CI i w grupie kontrolnej podważa teorię o istotnej roli GAG. Z drugiej strony Bryne stwierdziła u chorych z CI ewidentne niedobory glykoproteiny GP 51 będącej składnikiem warstwy ochronnej nabłonka pęcherza.

Coraz częściej można spotkać się z poglądem, że zespół objawów jakim jest ŚZP nie ma jednolitej etiologii. Różne przyczyny (niezidentyfikowane drobnoustroje lub fragmenty genomu bakteryjnego, zaburzenia odruchowe w układzie sympatycznym, niedokrwienie, reakcja immunologiczna poprzez komórki tuczne i leukocyty, zabiegi chirurgiczne w miednicy) mogą doprowadzić do wyzwolenia całej kaskady zjawisk. U jej podstaw leży wzrost przepuszczalności dla drobnych cząstek, a zwłaszcza jonów potasu, które drażnią zakończenia czuciowe i uszkadzają głębsze warstwy tkanek wywołując proces zapalny.

Obraz anatomopatologiczny w cystitis interstitialis jest mało charakterystyczny. Procesem zapalnym może być objęta cała ściana pęcherza. Stwierdza się scieńczały nabłonek ze zmniejszona ilością warstw. Miejscami widoczna jest obnażona błona podstawna. Obszary owrzodzeń są czasami pokryte włóknikiem. W błonie podśluzowej stwierdza się obrzęk, poszerzone kapilary, ogniska krwotoczne wokół naczyń. Nacieki komórkowe o różnym nasileniu składają się z limfocytów, ale można zaobserwować również monocyty i fibroblasty. Głębiej, w mięśniówce włókna są od siebie wyraźnie oddzielone przez obrzęk. Drobne tętniczki mają często pogrubiałe ściany. Badania mające na celu ilościową ocenę naczyń w pęcherzu zajętym przez CI wykazały, że w warstwie podśluzowej jest ich wyraźnie mniej, niż w zdrowym pęcherzu. Podobnych różnic nie stwierdzono w głębszych warstwach ściany pęcherza. Badania metodami histochemicznymi wykazały u chorych z CI niedobory kolagenu typu IV w błonie śluzowej pęcherza.

Obraz kliniczny. Dominujący w obrazie choroby jest ból za spojeniem łonowym nasilający się przy wypełnieniu pęcherza i częściowo ustępujący po mikcji. Samo oddawanie moczu jest również bolesne, zwłaszcza w końcowej fazie. Charakterystyczny jest częstomocz, zarówno dzienny jak i nocny. Często pacjenci oddają mocz kilkadziesiąt razy w ciągu doby. Niekiedy, zwłaszcza w początkowej fazie choroby pojawiają się trudności z zapoczątkowaniem mikcji. Badnie moczu jest prawidłowe, w późniejszej fazie mogą pojawić się niewielkie ilości erytocytów i leukocytów. Posiewy moczu, jeśli nie doszło do zakażenia w czasie badań diagnostycznych są jałowe. Objawy z biegiem miesięcy lub lat zazwyczaj zaostrzają się do tego stopnia, ze stają się nie do zniesienia.

O mnie Śródmiąższowe zapalenie pęcherza